I - ANALYSE FINANCIERE
1) la comptabilite analytique
Cette comptabilité n'a toujours pas été vérifiée, service/service, et les déficits attribués aux services de radiologie et des urgences sont toujours contestés quant à leur montant : il y aurait pour la radiologie une sousévaluation de son activité (les 20% de son activité faits en interne) et une surévaluation de son personnel et, pour les urgences, une surévaluation manifeste des dépense directes.
2) Evaluation du déficit global
Le déficit à retenir est de 735000 euros, ce qui correspond au déficit annoncé lors de la comptabilité analytique puisque les chiffres retenus n'ont pas été controlés par l'audit.
Le déficit de 1,5 millions d'euros correspondrait à des dépenses ou à des diminutions de recettes auxquelles l'établissement pourrait devoir faire face dans les 5 ans à venir : frais de siège à partir de 2009 de 160000 euros, disparition de la surdotation de 245000 euros sur les 5 ans à venir, le "trop perçu" des HDJ (Hospitalisations De Jour) de l'unité de rééducation basse vision qui disparaitra en 2009 et les autres dépenses pour l'unité EVP qui semblent excessives ou pour le moins à répartit sur 5 ans.
3) Au total
Au total, la comptabilité analytique n'a pas été validée par l'audit , puisqu'il ne l'a pas vérifié dans le détail, de son propre aveu; celui-ci remarque, de plus, que la méthodologie utilisée pour les charges indirectes est pénalisante pour les activités externes.
Par contre, IL EST INCONTESTABLE QU'IL EXISTE UN DEFICIT INADMISSIBLE (+ de 8% des dépenses d'exploitation; un déficit admissible serait de moins de 3% ou au moins inférieur à 5%) et que TOUS LES SERVICES CONCOURENT A CE DEFICIT, le pompon revenant aux consultations externes (la radiologie puis les urgences).
4) NOTA BENE important pour l'auteurLa nouvelle tarification à l'activité (Dite T2A) , qui va s'étendre prochainement aux services SSR et EVP, est une nouvelle donne dans la gestion des établissements; le budget d'un établissement s'établit en fonction de son activité REELLE (mois/mois pour l'instant) et d'une tarification que les établissements ne maitrisent pas, c'est-à-dire qui peut changer d'une année à l'autre (en général à la baisse...) :
a - d'où le manque de fiabilité des EPRD (Etats Prévisionnels des Recettes et des Dépenses)
pour l'année et leur plan de retour à l'équilibre sur 5 ANS (!) lorsqu'ils sont déficitaires.
b - d'où la nécessité pour le établissements de MAITRISER LEUR DEPENSES, véritable variable d'ajustement qu'utilise largement les établissements privés via le personnel.
c - d'où la nécessité pour les établissements de maintenir une activité constante pendant toute l'année : UN MOIS sans activité, c'est ZERO REVENU; les établissements ne doivent pas se mettre en vacance... ou réduire leur activité pendant l'été, à moins qu'il n'y ait une SURCOMPENSATION pendant le reste de l'année ... à étudier.
d - d'où la nécessité pour les établissements de suivre leur activité réelle au plus près : mois/mois voire sem/sem pour notre établissement en difficulté (et non tous les 6 mois...), et de controler la RENTABILITE des services d'hospitalisation , et tout particulièrement ceux en voie de création (EVP) qui doivent etre BENEFICIAIRES ( grande insistance de l'audit sur ce point) .
II - LES PROPOSITIONSL'audit est intéressant par les propositions qu'il fait pour augmenter l'activité et permettre leur application dans les plus brefs délais .
1) Etat des lieux
- Les équipes médicales et chirurgicales effectuent un TRAVAIL de QUALITE.
- L'offre médico-chirurgicale de la PSB correspond PARFAITEMENT à la demande locale.
- La clinique est globalement en SURCAPACITE D'OFFRE et donc peut et doit augmenter son activité; en effet, depuis 2004, la PSB n'occupe qu'un équivalent de 34 à 38 lits pour une capacité théorique de 56 lits; cet état de fait s'explique par les mutations choisies et subies de la PSB : création de l'UGA (sept 05) nécessitant des travaux et la fermeture d'un service pendant plus d'un an, départ du Docteur Gonzales en 2004 et disparition de la chirurgie viscérale en 2006 (itou pour l'urologie avec le départ à la retraite du Docteur Rieu), à l'origine d'un manque d'activité CERTAIN au bloc et au 4e étage dans le service de chirurgie.
2) Les moyens
a - LES SERVICES D'HOSPITALISATIONS doivent se réorganiser pour améliorer leur rentabilité et augmenter leur capacité d'acceuil :
- Réorganisation du bloc et de la chirurgie ambulatoire : une seule équipe opérationnelle, 2 salles de bloc maintenues, ce qui permet d'installer la chirurgie ambulatoire au Ie étage avec un personnel identique et d'augmenter le nombre d'heures de travail au bloc; cette réorganisation se fera en collaboration avec la MEAH jusqu'en 2OO9.
- Creation d'équivalents 6 lits d'hospitalisation en secteur médical soumis à la T2A (soins palliatifs et court séjour gériatrique) : chaque lit créé permettrait un apport net de 100000 euros/an soit 600000 euros/an, ce qui comblerait en grande partie le déficit de la PSB. Ces lits se répartissent ainsi :
. au niveau du 2e étage, par l'augmentation de l'activité de l'UGA (Saint ALONSO, prions pour lui) et par création d'un lit supplémentaire,
. au niveau du 3e étage par la création de 3lits supplémentaires en lieu et place de la DMLA qui s'établirait dans les locaux de la CARMI,
. au niveau du 4e étage par la récupération d'une chambre à deux lits qui reste après l'occupation des 8 EVP.
b - LES CONSULTATIONS EXTERNES doivent augmenter leur activité :
- La radiologie doit s'autoanalyser (que FREUD lui vienne en aide !) et résoudre son problème avec l'aide de la MEAH (RDV le 1e octobre); 80% de son activité s'effectue en externe; les premières pistes à develloper sont, semble-t-il, :
. amélioration de l'information auprès du public et des médecins
. amélioration de l'acceuil, de la confidentialité et des plages horaires (en fonction des demandes de la population).
- Les urgences doivent essayer de diminuer leur déficit (comme tout service d'urgences, ce service est en déficit d'autant plus qu'il ne reçoit aucun subside de l'état, n'étant pas ouvert 24h/24) :
. par une éventuelle association avec un autre service d'urgence d'Albi reconnu par l'ARH (Claude bernard ou CH ) : premier contact pris...
. en augmentant son activité (augmenter les contacts avec les médecins traitants, meilleure coopération avec les pompiers...) : depuis deux mois et demi , ce service "turbine" à près de 16 PATIENTS/JOUR en moyenne...
.en mutualisant son activité (ce qui était déja le cas auparavant mais activité non pris en compte dans la comptabilité analytique) avec les autres consultations externes (+ 4 passages/jour en 2OO7) et la chirurgie ambulatoire (+ 4 patients /jour en moyenne depuis debut 2OO8)
. en augmentant ses recettes : disparition des consultations gratuites, codage des actes infirmiers, mis en place de forfaits dits FFM pour les actes de chirurgie, disparition de la prise en charge des actes biologiques en externe par la PSB, diminution d'une heure par jour de temps IDE à partir de septembre , soit un gain sur une année de 65000...
3) Leur mise en application
a - PAR LA COMMUNICATION
- en externe, la PSB doit se faire connaitre et se rapprocher des établissements de santé du Tarn nord; elle doit dévelloper sa communication (présentation de la polyclinique dans le prochain magazine municipal trimistériel pour la première fois depuis belle lurette...)
- en interne, cette dynamique de développement doit etre soutenu par TOUS les salariés et tous les intervenants de la PSB, qu'ils soient médicaux, paramédicaux , administratifs etc...)
b - PAR LA SOLIDARITE
Elle s'exerce par la MUTUALISATION des moyens entre les services en fonction de l'activité et le DECLOISONNEMENT des activités dans la mesure des formations.
c - PAR LA MAITRISE DES DEPENSES
Le developpement de l'activité doit se faire à ressources constantes,
. pas d'extension immobilière,
. pas de recrutement hors des nécessités habituelles pour le bon fonctionnement d'un service. Si recrutement , il doit se faire à dépenses constantes comme celui d'un troisième gériatre dont le salaire équivaudrait au montant des remplacements des deux gériatres (vacances, RTT ET astreintes)
. en augmentant le temps de travail des salariés consacré à leur travail : il faut diminuer impérativement le nombre de réunions, savoir déléguer les responsabilités, préparer ces réunions en amont pour diminuer leur durée et augmenter leur efficacité (documents au préalable), etc pantouffle... et à faire travailler les travailleurs qui ne travaillent pas assez au vu de leur contrat...
. par la maitrise des dépenses médicales (paiement des actes d'anatomie-pathologie faits en externe par les patients et non par la PSB , par exemple) , hotelières ou générales.
d - PAR LE PILOTAGE
L'activité de la PSB doit etre mise SOUS SURVEILLANCE sem/sem; l'homme-clef de ce dispositif va etre Monsieur Astié, le nouveau directeur adjoint , à qui nous souhaitons une nouvelle fois bienvenue et bon courage.
Remarque : notre activité est payée au vu du codage effectué par les médecins , les secrétaires médicales et le médecin DIM : plus l'activité sera bien codée, mieux elle sera évaluée et donc mieux payée; conséquence évidente, il ne faut pas empêcher le médecin DIM de se former comme c'est le cas cette année...
BONNE NUIT LES PETITS, c'était le MARCHAND de SABLE de notre blog préferré ...
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